Loãng xương là bệnh lý phổ biến gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh. Vậy điều trị loãng xương như thế nào, cần lưu ý gì ? Mời Quý vị cùng chúng tôi tìm hiểu.
I. CÁC NGUYÊN TẮC CHUNG
1. Mục đích điều trị:
- Giảm nguy cơ gãy xương.
- Giảm nguy cơ gãy xương tái diễn (nếu có tiền sử gãy xương).
- Giảm mất xương.
Giảm nguy cơ gãy xương liên quan đến gãy xương.
2. Quyết định điều trị: cần dựa trên việc xem xét toàn diện từng bệnh nhân cụ thể, bao gồm những vấn đề chính sau:
a. Đánh giá các yếu tố nguy cơ của loãng xương và gãy xương, trong đó có mật độ xương(BMD).
b. Lợi ích và nguy cơ của việc điều trị.
c. Chi phí điều trị.
d. Mong muốn cũng như sự chấp nhận của người bệnh.
II. CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ
1. Các biện pháp không dùng thuốc
a. Chế độ dinh dưỡng: cung cấp dầy đủ canxi, vitamin D.
• Canxi
– Tất cả các bệnh nhân loãng xương cần được cung cấp đầy đủ canxi (ít nhất 1000mg/ ngày), qua chế độ dinh dưỡng và uống thuốc bổ sung , nếu cần.
– Nhu cầu canxi tối ưu tùy thuộc vào lứa tuổi và giới tính, song nên đảm bảo đủ 1000-1200 mg/ ngày . Khoảng 1000 mg/ngày đối với nam giới 50-70 tuổi và khoảng 1200 mg/ngày cho nam > 70 tuổi và nữ > 50 tuổi.
– Không nên bổ sung quá 1500 mg mỗi ngày. Có một số chứng cớ gợi ý việc bổ sung canxi quá mức cần thiết có thể làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim, sỏi thận. Tuy nhiên những vấn đề này vẫn còn gây tranh cãi.
• Vitamin D
– Đánh giá tình trạng vitamin D dựa trên nồng độ 25(OH) D huyết thanh. Cung cấp đủ vitamin D để đạt nồng độ thích hợp trong máu là 30-60 ng/ml.
– Nguồn cung cấp vitamin D từ ánh nắng mặt trời , thức ăn và từ các chế phẩm bổ sung. Nếu cần bổ sung , có thể dùng vitamin D2 hoặc D3 ; riêng calcitriol ( dẫn chất chuyển hóa của vitamin D ) chủ yếu được sử dụng cho bệnh nhân suy thận mạn, người lớn tuổi.
– Khuyến cáo nhu cầu vitamin D hằng ngày trung bình cho người lớn ≥ 50 tuổi là 800-1000 IU/ hàng ngày. Giới hạn an toàn cho người lớn nói chung là 2000 IU/ hàng ngày.
– Người lớn thiếu vitamin D có thể được điểu trị bằng 50.000 IU vitamin D2 hoặc vitamin D3 mỗi tuần một lần hoặc liều hàng ngày tương đương ( 6000 IU vitamin D2 hoặc vitamin D3) trong 8-12 tuần cho tới khi đạt nồng độ 25 (OH)D huyết thanh 30ng/ ml sau đó duy trì 1500- 2000 IU vitamin D hàng ngày.
– Lưu ý những người có nguy cơ cao thiếu vitamin D : Hội chứng kém hấp thu ( bệnh lý đường ruột), suy thận mạn , béo phì, người già yếu ít tiếp xúc với ánh nắng, sử dụng thuốc ảnh hưởng đến quá trình chuyển hóa vitamin D, liều cao hơn có thể cần thiết để đạt được nồng độ 25 (OH)D là 30ng/ ml.
b. Duy trì thường xuyên hoạt động thể lực và các bài tập làm tăng sức cơ
– Hoạt động thể lực thường xuyên giúp tăng sức khỏe, giữ cân bằng tốt hơn làm giảm nguy cơ té ngã và gãy xương.
– Các hoạt động có ích như đi bộ , chạy nhẹ , thái cực quyền, khiêu vũ , aerobic, yoga, tennis, và các bài tập thể dục chịu lực khác, tùy thuộc vào độ tuổi và tình trạng sức khỏe. Bệnh nhân nên duy trì hoạt động thể lực ít nhất 30 phút /ngày và ít nhất 5 ngày/ tuần.
c. Khuyến cáo người bệnh thay đổi lối sống : hạn chế rượu bia , ngưng hút thuốc
– Tư vấn cho bệnh nhân ngưng hút thuốc. Người nghiện thuốc lá có xu hướng có cân nặng thấp hơn, mãn kinh tự nhiên sớm hơn, có thể làm giáng hóa estrogen ngoại sinh nhanh hơn làm tăng nguy cơ gãy xương.
– Không nên uống quá 3 đơn vị rượu mỗi ngày ( 1 đơn vị rượu : rượu mạnh 40 độ= 40ml , rượu vang = 150ml, bia =300ml).
d. Thực hành các biện pháp phòng tránh té ngã
– Khuyến cáo bệnh nhân đảm bảo an toàn nơi ở , nơi làm việc( sử dụng tay vịn lối đi lại)
– Cải thiện thị lực, cơ lực, thận trọng khi dùng các thuốc gây ngủ cho người lớn tuổi.
2.Biện pháp dùng thuốc
• Đối tượng cần được xem xét điều trị
Phụ nữ sau mãn kinh và nam giới ≥50 tuổi : Khuyến cáo dùng thuốc điều trị loãng xương khi có một trong các tình trạng sau đây:
– Gãy đốt sống hoặc cổ xương đùi ( không bắt buộc phải đảm bảo tiêu chuẩn về giá trị của T- score).
– T- score ≤ -2.5 ( giá trị T- score đo ở cổ xương đùi và/ hoặc cột sống ≤ -2.5 , sau khi loại trừ các nguyên nhân thứ phát).
•Thuốc điều trị loãng xương
|
MỘT SỐ THUỐC PHỔ BIẾN CHO ĐIỀU TRỊ LOÃNG XƯƠNG
|
||||||||
| Thuốc | Một số tên thương mại | Nhóm thuốc | Hiệu quả giảm mất xương(a) | Hiệu quả giảm gãy xương cột sống (b) | Hiệu quả chống gãy xương ngoài CS( b) | |||
| Alendronate | Fosamax | Chống hủy xương | ++ | A | A
|
|||
| Risedronate | Actenel | Chống hủy xương | ++ | A | A
|
|||
| Ibandronate | Boniva | Chống hủy xương | ++ | A | O
|
|||
| Zoledronic acid | Aclasta,
Reclast |
Chống hủy xương | ++ | A | A | |||
| Calciton in | Miacalcic,
Fortical |
Chốhủy xương | + | B | O | |||
| Estrogen/Thay thế hormone | Prempro,
Ferhrt, Premphase |
Chống hủy xương | + | A | A
|
|||
a. Nhóm Bisphosphonate
– Đây là nhóm thuốc ức chế hủy xương và là nhóm thuốc vừa được lựa chọn đầu tiên trong điều trị loãng xương.
– Các chế phẩm chính được chấp thuận gồm:
▪ Alendronate ( đơn thuần hoặc kết hợp với vitamin D3): Được chấp thuận để dự phòng(35 mg mỗi tuần) và điều trị loãng xương (70 mg mỗi tuần) cho loãng xương sau mãn kinh, điều trị loãng xương nam giới , loãng xương do glucocorticoid.
▪ Zoledronic acid: Được chấp thuận cho dự phòng và điều trị loãng xương sau mãn kinh, điều trị loãng xương nam giới và dự phòng và điều trị loãng xương cho người sử dụng glucocorticoid kéo dài. Liều lượng : truyền tĩnh mạch 5 mg, mỗi năm một lần ( điều trị loãng xương) hoặc 2 năm một lần( dự phòng loãng xương).
- Cách sử dụng các bisphosphonate dạng uống : uống lúc đói , vào buổi sáng với một ly nước lọc( khoảng 250ml) . Sau khi uống bệnh nhân không được nằm, không được ăn uống hay dùng bất kỳ thuốc gì trong ít nhất 30 phút.
- Tác dụng phụ chủ yếu của các bisphosphonate dạng uống: là kích ứng đường tiêu hóa như viêm thực quản , loét dạ dày , nuốt khó..
- Cách sử dụng zoledronic acid:
– Cần đảm bảo bệnh nhân không giảm canxi máu trước khi truyền, có thể cho uống bổ sung 800 UI vitamin D và 800-1000 mg canxi/ngày trong thời gian 1-2 tuần trước khi truyền . Nên uống nhiều nước ( 1-2 lít nước) ngay trước khi truyền.
– Raloxifene làm giảm nguy cơ ung thư vú xâm lấn, tuy nhiên không làm giảm nguy cơ bệnh mạch vành và cũng có thể làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu tương tự như estrogen.
– Liều lượng: viên 60 mg, uống 1 viên mỗi ngày.
– Các tác dụng phụ hiếm gặp khác của nhóm bisphosphonate: gồm hoại tử xương hàm, rối loạn thị lực, rung nhĩ
– Chống chỉ định của nhóm bisphosphonate: Phụ nữ có thai và cho con bú, dưới 18 tuổi, suy thận với mức lọc cầu thận (GFR) < 35 ml/phút.
Dùng công thức Cockcroft Gault để tính độ thanh thải (ĐTT) cretinine huyết tương.
(140-tuổi) x cân nặng (kg) x 0.85 (cho nữ)
ĐTT creatinine ( ml/ ph)=–––––––––––––––––––––––––––––––––––––
72 x creatinine huyết tương (mg/dl)
b. Calcitonin
– Calcitonin cá hồi có tác dụng ức chế hủy xương và giảm đau trong loãng xương ( do gãy xương do nhiều cơ chế gián tiếp trong đó chủ yếu là tăng sản xuất β – endorphin tại chỗ).
– Thuốc có thể được chỉ định ngắn ngày (2-4 tuần )trong gãy đốt sống , gãy cổ xương đùi phải nằm bất động với liều dùng 100-200IU mỗi ngày , tiêm dưới da.
c. Liệu pháp estrogen/Hormon thay thế
– Được chấp thuận cho dự phòng loãng xương và điều trị các triệu chứng liên quan đến mãn kinh( như rối loạn vận mạch, khô teo âm đạo).
– Hiện tại không khuyến cáo sử dụng kéo dài để điều trị loãng xương do lo ngại nguy cơ tác dụng phụ ( đặc biệt là huyết khối tắc mạch, ung thư vú) có thể lớn hơn so với lợi ích điều trị.
d. Chất điều hòa thụ thể chọn lọc estrogen(SERM): Raloxifene
III. THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ
– Chưa có khuyến cáo cụ thể nào về thời gian điều trị loãng xương tối ưu
– Quan điểm chung hiện nay là bệnh nhân nên được điều trị bằng các thuốc bisphosphonate liên tục từ 3-5 năm, sau đó sẽ cân nhắc trên từng cá nhân, dựa vào việc đánh giá mức độ loãng xương và các yếu tố nguy cơ gãy xương để quyết địnhsẽ ngưng thuốc (ngưng một thời gian nhất định hoặc ngưng hẳn) hoặc tiếp tục dùng nhóm bisphosphonate hoặc chuyển sang liệu pháp điều trị khác.
– Khi xem xét ngưng điều trị cần đặc biệt chú ý tiền sử gãy xương tái phát , bệnh mãn tính mới mắc hoặc thuốc sử dụng, cũng như kiểm tra chiều cao, mật độ xương và X- quang cột sống thắt lưng.
IV.THEO DÕI ĐIỀU TRỊ
Cần khuyến khích bệnh nhân đang điều trị loãng xương nên dùng thuốc thích hợp và liên tục , chú ý tuân thủ điều trị để giảm nguy cơ gãy xương và giảm tái gãy xương. Thường xuyên đánh giá lại các yếu tố nguy cơ và động viên bệnh nhân bổ sung đầy đủ calcium, vitamin D , thường xuyên vận động , tránh té ngã và thay đổi lối sống.
1. Lâm sàng
– Thăm khám , đánh giá bệnh nhân sau 3-6 tháng điều trị , sau đó ít nhất mỗi năm 1 lần. Có thể cần thăm khám thường xuyên hơn tùy thuộc vào bệnh lý nội khoa đi kèm. Khi tái khám cần đánh giá lại các yếu tố nguy cơ , do chiều cao hàng năm , nếu giảm ≥ 2cm , nên cho chụp X-quang cột sống để phát hiện gãy xương đốt sống mới.
– Cần chú ý đến vấn đề tuân thủ điều trị ( sự tuân thủ điều trị sau 1 năm có thể chỉ đạt khoảng 50%) , do đó cần khuyến cáo người bệnh dùng thuốc đều đặn thường xuyên.
2. Đánh giá đáp ứng điều trị bằng đo mật độ xương( BMD)
– Cần đo mật độ xương định kỳ trong quá trình điều trị loãng xương.
– Với đa số bệnh nhân chỉ cần đo 2 năm 1 lần . Trong một số trường hợp cụ thể ( khi nguy cơ mất xương cao, sử dụng glucocorticoid kéo dài) khoảng cách đo có thể ngắn hơn(mỗi 6 tháng đến 1 năm).
Một số lưu ý khi diễn giải sự thay đổi mật độ xương (BMD) trong theo dõi hiệu quả điều trị:
+ Khó có thể so sánh kết quả giữa các lần đo nếu dùng các kỹ thuật khác nhau.
+ Do có sự sai số giữa 2 lần đo, cho nên chỉ khi có thay đổi mật độ xương (BMD) trên 4-5% ( phương pháp hấp phụ tia X năng lượng kép) mới được coi là có ý nghĩa về mặt lâm sàng.
+ Giảm mật độ xương (BMD) ở bệnh nhân không tuân thủ điều trị hoặc dùng thuốc không đúng cách( hấp thu bisphosphonate kém nếu dùng trong hoặc sau bữa ăn).
+ Giảm mật độ xương(BMD) ở bệnh nhân tuân thủ điều trị cho thấy nếu không điều trị nguy cơ mất xương sẽ cao hơn.
3. Vai trò của các marker chu chuyển xương
– Có thể xem xét làm các xét nghiệm marker chu chuyển xương ( như phosphatase kiềm đặc hiệu xương , osteocalcin, telopeptide) nhằm đánh giá sớm đáp ứng điều trị . Những thay đổi gợi ý sự giảm chu chuyển xương có thể thấy sau 3-6 tháng điều trị.
– Hạn chế: Khả năng cho kết quả lặp lại tương đối thấp.
– Không ngưng điều trị hoặc thay đổi điều trị đơn thuần dựa vào những thay đổi bất thường của markers sinh hóa.
PHẦN 3: HƯỚNG DẪN PHÒNG BỆNH
Loãng xương là hiểm họa với sức khỏe cộng đồng, nhưng có thể phòng ngừa được. Phòng ngừa để tránh bị bệnh và phòng tránh các biến cố gãy xương. Phòng loãng xương là một quá trình cần được thực hiện bền bỉ suốt cuộc đời , luôn kết hợp chặt chẽ giữa vận động và dinh dưỡng để có khối lượng xương đỉnh cao nhất lúc trưởng thành. Nếu khối lượng xương đỉnhtăng được 10% sẽ giảm được 50% nguy cơ gãy xương do loãng xương trong suốt cuộc đời.
1. Mục đích của dự phòng loãng xương là phát triển và duy trì khối lượng xương tốt nhất cho mọi người, giảm nguy cơ loãng xương và gãy xương, bằng cách can thiệp vào các yếu tố nguy cơ gây mất xương và gãy xương.
2. Tối ưu hóa sức khỏe xương là công việc cần quan tâm suốt cuộc đời mỗi người.
3 Khuyến cáo cho mọi bệnh nhân trong các lần khám bệnh thường kỳ:
– Các yếu tố nguy cơ của loãng xương và các phòng ngừa cơ bản
– Đo chiều cao định kỳ đều đặn.
– Khám ghi nhận gù vẹo cột sống nếu có.
4. Các biện pháp phòng ngừa tiên phát là một phần của điều trị loãng xương:
a. Giáo dục bệnh nhân và nâng cao nhận thức về bệnh loãng xương .
b. Khuyến cáo các biện pháp dự phòng loãng xương thích hợp cho từng lứa tuổi:
5. Chế độ dinh dưỡng : cung cấp đầy đủ canxi, vitamin D theo nhu cầu của từng lứa tuổi.
Canxi
– Nhu cầu canxi tối ưu tùy thuộc vào từng lứa tuổi và giới tính, song nên đảm bảo đủ 1000-1200 mg/ ngày . Khoảng 1000 mg /ngày đối với nam giới 50-70 tuổi và khoảng 1200mg/ ngày cho nam > 70 tuổi và nữ > 50 tuổi.
– Nguồn canxi: thực phẩm ( các thức ăn , đồ uống giàu canxi đặc biệt là sữa và các sản phẩm chế biến từ sữa), dược phẩm chứa canxi sẽ cần thiết nếu chế độ dinh dưỡng không cung cấp đủ(ít nhất 1000mg/ ngày).
Vitamin D
– Nguồn cung cấp vitamin D từ ánh nắng mặt trời là quan trọng nhất, ngoài ra thức ăn và các chế phẩm vitamin D có thể dung bổ sung.
– Khuyến cáo nhu cầu vitamin D hàng ngày trung bình cho người lớn ≥ 50 tuổi là 800-1000 IU/ hàng ngày. Giới hạn an toàn cho người lớn nói chung là 2000 IU/ hàng ngày.
– Lưu ý những người có nguy cơ cao thiếu vitamin D : Hội chứng kém hấp thu ( bệnh lý đường ruột), suy thận mạn , béo phì , người già yếu ít tiếp xúc với ánh nắng, sử dụng thuốc ảnh hưởng đến quá trình chuyển hóa vitamin D , liều cao hơn có thể cần thiết để đạt được nồng độ 25(OH) D 30ng/ml.
Duy trì thường xuyên hoạt động thể lực và các bài tập làm tăng sức cơ
– Hoạt động thể lực thường xuyên giúp tăng sức khỏe xương khớp và cơ, giúp giữ cân bằng tốt hơn làm giảm nguy cơ té ngã và gãy xương.
– Các hoạt động thể lực có ích như đi bộ , chạy nhẹ, thái cực quyền , khiêu vũ, aerobic, yoga, tennic,và các bài tập thể dục chịu tải khác, tùy thuộc vào độ tuổi và tình trạng sức khỏe.
– Mọi người nên duy trì hoạt động thể lực thường xuyên , ít nhất 30 phút mỗi ngày và ít nhất 5 ngày / mỗi tuần.
Khuyến cáo người bệnh thay đổi lối sống: hạn chế rượu , ngưng hút thuốc
– Tư vấn cho mọi người hạn chế thuốc lá .Người hút thuốc lá thường có cân nặng thấp hơn, mãn kinh tự nhiên sớm hơn, có thể làm giáng hóa estrogen ngoại vi nhanh hơn làm tăng nguy cơ gãy xương.
– Không uống quá 3 đơn vị rượu mỗi ngày.
Thực hành các biện pháp phòng chống té ngã
– Khuyến cáo bệnh nhân đảm bảo an toàn nơi ở, nơi làm việc ( sử dụng tay vịn lối đi lại, bảo đảm ánh sáng, nền nhà không trơn trượt, sử dụng dụng cụ hổ trợ đi lại nếu cần.)
– Cải thiện thị lực, cơ lực, thận trọng khi dùng các thuốc gây ngủ cho người lớn tuổi.
Chú ý các biện pháp dự phòng sớm cho những bệnh nhân có nguy cơ loãng xương do glucocorticoid, xem xét điều trị dự phòng ( alendronate, risedronate…) cho các bệnh nhân với T-score từ -1.5 đến -2.4 , nhưng có nguy cơ cao( có nhiều yếu tố nguy cơ).
Ban Giám Đốc Sở Y Tế TP. Hồ Chí Minh